Comprendre et analyser un évènement indésirable

OBJECTIFS DES MODULES :

Objectifs du module « Facteurs Humains et Organisationnels »

Appréhender les principes conduisant à la genèse d’incidents, plaçant l’approche sociologique comme pierre angulaire du management par la qualité et la sécurité des soins

Compétences visées :

• Appréhender la notion d’erreur humaine, de transgression de règles et de défaillances latentes
• Connaître les composantes d’une équipe et du travail en équipe
• Comprendre la place de la communication dans le travail en Equipe et la survenue des EIG
• Utiliser les outils adaptés lors de la communication d’information auprès des équipes (outil SAED)
• Tenir compte de l’erreur humaine et de la transgression de règles lors de l’analyse des causes de survenue d’un évènement indésirable associé aux soins

Objectifs du module « Analyser un incident »

• Connaître une méthode d’analyse systémique des événements indésirables dont les événements indésirables associés aux soins et les incidents liés à la prise en charge médicamenteuse
• Organiser et animer une réunion d’analyse des événements indésirables significatifs, élaborer un plan d’actions d’amélioration et en assurer le suivi

Compétences visées :

• Au sein de son établissement/service, choisir les événements indésirables (EI) à analyser et choisir une méthode adaptée à la situation à analyser
• Organiser et animer une réunion collective d’analyse systémique d’un EI
• Identifier les causes profondes de survenue d’un événement indésirable significatif à l’aide de la méthode ALARM (en utilisant l’outil d’aide au questionnement ACRES)
• Proposer des actions d’amélioration en les traduisant par un plan d’actions réaliste
• Organiser le suivi d’un plan d’actions et le retour d’expérience auprès des professionnels

PUBLIC ET PRÉREQUIS :

Tout professionnel ou représentant des usagers exerçant/siégeant en structure sanitaire ou médico-sociale, souhaitant acquérir ou approfondir ses connaissances sur le management des risques en santé.

La formation mêle apports théoriques, exemples pratiques, exercices et partages collectifs. Cela permet donc à chacun de suivre ces modules, quel que soit son niveau de connaissance initial.

Les deux modules sont indissociables : un participant doit avoir suivi le module « Facteurs Humains et Organisationnels » pour assister au module « Analyser un incident ».

PROGRAMME :

Module « Facteurs humains et organisationnels »

• Evaluation des pratiques et des connaissances
• Concepts d’évènements indésirables, évènements porteurs de risques, erreur humaine, transgression de règle
• Pourquoi faisons-nous des erreurs ? Pourquoi transgresse-t-on certaines règles ?
• Le concept de résilience et l’approche sociologique des risques
• L’influence des facteurs humains et organisationnels en santé
• La communication comme facteur majeur d’incident ou d’insécurité
• Des outils pour mieux communiquer : l’outil SAED, Briefing-débriefing, communication thérapeutique, faire dire, …
• Le travail en équipe : notion d’intelligence collective, PACTE

Module « Analyser un incident »

• Présentation des critères de sélection des évènements à analyser
• Présentation succincte des différentes méthodes d’analyse des évènements indésirables (Résolution de problème, Ishikawa, ALARM, arbres des causes…).
• Présentation à partir d’un cas concret d’une méthode d’analyse systémique en utilisant un outil de recueil et d’aide à l’analyse (méthode ALARM et outil ACRES)
• Atelier pratique collectif avec analyse systémique d’un cas concret allant jusqu’à la proposition d’un plan d’actions et son suivi.

MOYENS PÉDAGOGIQUES ET TECHNIQUES :

• Formation théorique interactive avec échanges avec les participants.
• Ateliers en sous-groupes
• Présentation sur support type PowerPoint avec remise aux participants d’une version PDF

MÉTHODES D’ÉVALUATION ET DE SUIVI :

• Evaluation des acquis via un questionnaire « avant-après »
• Bilan de la formation à l’aide d’un questionnaire de satisfaction à chaud et à J+6 mois
• Emargement signé par demi-journée